التحقيق فى الحوادث والحادث الوشيك

التحقيق في الحوادث وتحديد الأسباب الجذرية للحادث وإعداد التقرير و كتابة التوصيات لمنع تكرار مثل هذه الحوادث.

التحقيق فى الحوادث

كيفية الوصول الى حقيقة ما حدث

أهداف الموضوع 

- التعرف على احتياجاتك من التحقيق
- التحقيق فى مسرح الحادث
- مقابلة مع الشهود والضحية أو المصاب
- ملاحظه الفرق بين الحقيقه والخيال
- تحديد الأسباب الجذريه للحادث
- تجميع بيانات الحادث و اعداد التقرير
- كتابة التوصيات

الحادث يعنى خسائر فى الأرواح و خسائر مادية

خسائر الشركات

- خسائر مباشرة
- خسائر غير مباشرة

خسائر مباشرة

(مغطاة تقريباً من خلال جهة التأمين)
- استهلاك سيارة الاسعاف
- تكاليف العلاج الطبى
- أجر مدفوع للعامل المصاب
- دفع تعويضات العجز
- التعرض للدعاوى القضائيه

خسائر غير مباشرة

(غير مغطاة من خلال الجهة التأمينية)
- وقت عمل ضائع
- خسارة فى كفاءة فريق العمل
- تكاليف إعادة جدولة الأعمال
- إعادة تدريب العاملين تدريب أولى ومتخصص
- أجور مدفوعة للعاملين والمشرفين بدون أى عمل

تعريفات

الحادث الوشيك

حدث يقود الى حادث لكنه لم ينتج عنه ضرر بصحة العاملين أو إحداث أى إصابات أو أى تلفيات مادية أو أى خسائر ويشمل هذا التعريف . “near-miss”

الحادث

حادث غير مرغوب فيه ينتج عنه اضرار بالصحة أو اصابات أو أضرار مادية أو أى خسائر

دراسة نسب الحوادث

نتائج الحوادث

النتائج السلبية

- اصابات أو وفيات أو أمراض
- خسائر فى الممتلكات أو المعدات
- تكاليف التقاضى , الوقوف للشهادة
- خسائر فى الانتاج وتقدم الأعمال
- الحالة المعنويه للمصاب والعاملين

النتائج الإيجابية

- التحقيق فى الحوادث
- منع تكرار مثل هذا الحادث هذا الحادث مستقبلاً
- التغيير فى برامج السلامة كالتغيير فى إجراءات العمل أو إعادة تصميم المعدات لتكون أكثر أمناً

لا تتعلم وتطبق إجراءات السلامة من خلال الحوادث كرد فعل للحادث

الهدف من التحقيق

- التحقيق هو المفتاح لمنع تكرار حادث مشابهة مستقبلاً
- الوصول الى حقيقة ما حدث
- ما هى جذور المشكلة
- ماذا يجب أن يتم لمنع تكرار مثل هذا الحادث مستقبلاً

إستراتيجية التحقيق فى الحوادث

- تجميع معلومات عن الحادث
- البحث وإثبات الحقائق
- عزل العناصر الاساسيه والعوامل المساهمه فى الحادث
- إيجاد الجذور الاساسيه للحادث
- تحديد الاجراءات التصحيحيه
- تنفيذ الاجراءات التصحيحيه
- إزالة المخاطر
توفير العناية الطبية للمصاب التأكد من توافر الرعاية الطبية للمصاب قبل إجراء عملية التحقيق.

عزل العناصر الاساسيه والعوامل المساهمه فى الحادث

- عزل مكان الحادث بحواجز تحذيريه حتى لا يتغير معالم المكان ولا تعرف حقيقة ما حدث.
- الاشخاص فقط المصرح لهم بالدخول الى مكان الحادث هم فريق التحقيق أو فريق الانقاذ أو فريق الطوارئ أو المحققين القانونيين.
- حافظ على الدلائل والشواهد حتى اكتمال التحقيق.

اسأل " ماذا حدث ؟؟ "

- الحصول على موجز عن الحادث من الشهود والضحية .
- ليست تفاصيل بعد للتقرير وانما لفهم حقيقة ما حدث.

مقابلة الشهود & الضحية

- فور حدوث الحادث لابد من عمل مقابلة مع الشهود والضحية بشرط الآ تعترض الرعايه الطبيه.
- تتم المقابلة مع شاهد واحد فقط.
- لا تسمح للشهود بالتشاور.
- إجعل الشهود فى حالة طمأنينه.
- الشاهد ممكن يعارض المناقشه خصوصاً لو إعتقد حدوث مشاكل بسبب شهادته.
- إعادة الطمأنينه للشهود وتذكيرهم بأن الهدف هو الوصول لحقيقة ما حدث حتى نتمكن من وضع توصيات تمنع تكرار حادث مشابهه مستقبلاً.

قبل عمل المقابلات مع الشهود حدد النقاط التى سوف تناقشهم فيها :

- اسأل أسئلة مفتوحة
- ماذا حدث؟؟؟
- ماذا رأيت؟؟؟

* لا تضع اقتراحات لو الشخص وجد عائق فى إخراج جمله أو عائق فى التعبير عن مفهوم لا تساعده وإنما دعه يقول ما فى داخله.

- اسأل أسئلة مغلقه للحصول على تفاصيل أكثر!!!
بعد ما شرح الشخص حقيقة ما حدث قم بالأسئلة المغلقة الآتية:
- “أين كنت تقف” ؟؟؟
- أين مكان الحادث ؟؟؟
- ما هو الوقت الذى حدث فيه الحادث ؟؟؟

* لا تسأل أسئلة تقودك الى تفاصيل من الشهود والضحية لا تعطى أى نتائج إيجابية للمشكلة وإنما تضيع وقت التحقيق.
* لو الشاهد بدأ يعطى إعتذارات أو أسباب أو تفسيرات , أرفض بأدب المعلومه وذكره بشرح الحقائق "حقيقة ما حدث".
* وأخيراً بعد التحقيق مع كل شاهد أحصل على توقيع على أقوال كل شاهد فى نهاية المقابلة . وهذا يمنع الشاهد من تغيير شهادته وتغيير الحقيقة مستقبلاً.

تمرين

- قراءة سيناريو حادث.
- تحديد فريق العمل.
- شخص يلعب دور المحقق.
- ثلاثة أشخاص يمثلا دور الشهود.
فريق التحقيق ( فى الحوادث الكبيرة يشكل فريق محققين من تخصصات مختلفة ) تقدير كل العوامل المتعلقة بالحادث.

جمع الأدلة

- ابحث بحسك فى ملابسات الحادث.
- انظر الى الأشياء التى تساعدك فى فهم حقيقة ما حدث انبعاجات فى المعدات, تحطم, ,مواضع مكشوطه وانحناءات أو تسريب , أجزاء مكسورة ...الخ
- عمل رسم كروكى لمسرح الحادث استخدم ورق بيضاء أو ورقة رسم بيانى فى عمل رسم كروكى لمكان الحادث موضحاً عليها مكان الحادث وكل ما له صلة بالموضوع من معدات وأجزاء وتسريب وأشخاص...الخ
- أكتب على اللوحة مسافات تقريبية وحدد الاتجاهات ...الخ
- صور لمكان الحادث.
- ضرورة توفر صور لكل جوانب الحادث التى تعطى فهم لحقيقة ما حدث فعلاً حتى لمن لم يشاهد مكان ومسرح الحادث.
- صور أى جزء من الممكن أن يتم مثلاً تنظيفه أو رفعه من مكان الحادث مستقبلاً ويمنع الوصول للحقيقة.

الكاميرا لن تعطى توصيات للحادث لكن الصور تستطيع بسهوله من خلالها معرفة الحقائق

مراجعة السجلات

- مراجعة سجلات التدريب ,الموضوعات والتاريخ...الخ
-مراجعه محاضرات ما قبل العمل TBT.
-مراجعة سجلات الصيانة على المعدات بأنواعها .
- مراجعه سجلات الحوادث السابقة ومدى تكرارها والمخاطر الكامنة Nearmiss وتقارير الاصابات البسيطه المشابهه السابقه لعاملين أخرين.

عزل الحقائق عن قصة الحادث

استخدام قاعدة NORMS ( Not an interpretation , Observable , Reliable , Measurable , Specific ) والمبنيه على تحليل المعلومات
- Not an interpretation ( والتى لا تأخذ التفسيرات والمبررات ).

.( تبنى على ما شوهد وما تم رؤيته ) Observable-

.( التى أقرها أكثر من شاهدين ) Reliable-

. ( من خلال الاحصائيات الخاصة بالسلامة السلوكية ) Measurable -

- Specific ( مبنية على التفاصيل التى تم الحصول عليها من استجواب الشهود عن حقيقة ما حدث ).

إذا كان العنصر يلبي جميع العناصر الخمسة المذكورة أعلاه ، فهذه حقيقة.

عوائق التحقيق

- ضع عواطفك وأحاسيسك جانباً .
- لا تصدر أحكام مبدئيه .
- المطلوب هو حقيقة ما حدث بالفعل.
- لا تجعل اعتقادك يخفى الحقيقة.
- لا تفترض أى شىء.
- لا تصدر أى أحكام .

العوامل المساهمة

- العوامل البيئية.
- التصميم.
- إجراءات النظام.
- السلوكيات البشرية.

إستراتيجية التحقيق

فريق التحقيق ( فى الحوادث الكبيرة يشكل فريق محققين من تخصصات مختلفة ) تقدير كل العوامل المتعلقة بالحادث.

تحديد الأسباب

-تصرفات العاملين
سلوك آمن, سلوك غير آمن.
- عوامل بيئية
حرارة/برودة, رطوبة, أتربة, أبخرة , إضاءة....الخ
- معدات
حواجز, تسريب, أجزاء مكسورة , تشغيل/ تالفة..إلخ
- إجراءات
متوفرة ( غير متوفرة ), متبعة ( غير متبعة ),( غير مناسبة ) مناسبة .
- التدريب
الأيدى العاملة مدربة - متى, اسم المدرب, الورقيات التى تثبت حقيقة التدريب.

تحديد الأسباب الجذرية

متى تم تحديد العوامل المساهمة المهمة , الأكثر أهمية!!!
- لو خطئ بشرى ما هو السبب الذى أدى لهذا الخطأ؟؟؟
- لو تلف فى المعدات , لماذا لم يتم إصلاحها؟؟؟
- لو عدم توفر تدريب , لماذا لا يتم التدريب؟؟؟

الإعداد للتقرير

تقرير الحادث لابد أن يحتوى على الآتى:
- وصف الحادث أو الاصابة.
- ترتيب الأحداث.
- وسائل الصلة بالحادث والتى عرفت من خلال التحقيق .
- النتائج النهائية للتحقيق.
- التوصيات التصحيحية لمنع تكرار مثل هذه المشكلة.

الموضوع !!!
- الحقائق الفعلية للحادث.
- تحديد الأسباب بدون إلقاء اللوم على أى شخص أو الي توقيع أى جزاءات .
- تعفي الإدارة من أي لــوم .
- فى التوصيات ممكن التوصية بكتابة أسماء العاملين المكلفين باتخاذ إجراءات تصحيحية لمنع تكرار المشكلة .
- ممنوع استخدام أسماء العاملين فى التوصيات على سبيل الاساءة له ولكن نكتب على جميع العاملين إتباع الآتى لكن ممنوع القول على أحمد إتباع الآتى.

كتابة التوصيات الإجراءات التصحيحية

- تفسير , رسم النتائج.
- التميز بين الأسباب الأساسية والجذرية والمباشرة والغير مباشرة.
-التوصيات يجب أن تكون مبنيه على العوامل المساهمه ( الأسباب الغير مباشرة ) والأسباب الرئيسية والجذرية للحادث.
- التوصيات يجب أن تكون واضحه وهادفه.
- جدول زمنى مثبت وصارم لتنفيذ التوصيات ومحدد به المكلفين بالتنفيذ.
- متابعة أداء التوصيات.

نماذج حوادث الشركة

يجب أن يكتب تقرير فورى بالحادث من خلال قسم السلامة والصحة المهنية فور حدوث أى حادث على أن يشارك فى التقرير مدير القسم الذى حدث عنده الحادث والمدير العام للموقع والمشرف على منطقه العمل الذى عنده الحادث.

فوائد التحقيق فى الحوادث

- منع تكرار حادث مشابهة مستقبلاً.
- تغيير أفضل لاجراءات العمل
- تحسن فى أداء بيئة العمل مستقبلاً.
- زيادة الانتاج.
- تحسن فى أداء إجراءات السلامة .
- رفع مستوى الوعى للسلامه.

* عندما تستجيب المنظومه بسرعه وإيجابيه للحوادث والاصابات إنه إجراء قوى وتعهد نحو التحسين المستمر للحفاظ على العاملين.

* يهدف التحقيق الي الوصول الي الاسباب الجذرية للحادث ؛ اظهار الاهتمام بالعاملين وإصلاح وتقوية برنامج السلامة بحيث لا تتكرر الحوادث المماثلــة .

* نشر نتائج التحقيق لتشمل جميع المواقع .